7.11练习汇总(附解析)

发布时间:2018-07-11 17:05

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100.女,25 岁,妊娠 26 周。颈部增粗伴憋气 1 个月。查体:P100 次/分,BP100/70mmHg。甲状 腺 3 度肿大,气管左偏。实验室检查:T3、T4 高于正常。首选的治疗方法是

A.口服甲状腺素片

 

B.同位素 131I 治疗 C.外放射治疗 D.口服丙硫氧嘧啶 E.手术治疗

【答案】E

【解析】根据患者的表现,考虑为甲状腺功能亢进症,对于孕妇、高龄或由于其他严重 疾病不适宜手术者,考虑用丙硫氧嘧啶,但甲状腺功能亢进症患者手术指征为:1)继发性甲亢 或高功能腺瘤;2)中度以上的原发性甲亢;3)腺体较大,伴有压迫症状,或胸骨后甲状腺等 类型甲亢;4)抗甲状腺药物或 131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者;5)妊娠早、中 期的甲亢病人凡具有上述指征者,应考虑手术治疗,并可以不终止妊娠。该孕患者甲状腺巨大, 导致气管左偏,压迫气管引起呼吸困难,故需手术治疗。故选择 E。


101.女性,40 岁。反复呕吐 2 天,因消化性溃疡幽门梗阻入院,测得血钾为 3.2mmol/L,血钠 为 130mmol/L,血氯为 70mmol/L,最可能的情况是

A.低钾、高钠、低氯、碱中毒 B.低钾、低钠、低氯、酸中毒 C.低钾、低钠、高氯、碱中毒 D.低钾、低钠、低氯、碱中毒 E.低钾、高钠、高氯、酸中毒

【答案】D

【解析】根据题意:血钾为 3.2mmol/L,血钠为 130mmol/L,血氯为 70mmol/L 可知低钾、低钠、 低氯。另外,幽门梗阻严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。


102.男,64 岁。拟行胃癌根治术,平素吸烟 20 支/日。查体:T 37.5℃,P 90 次/分,BP

155/95mmHg。血 K+ 3.0mmol/L,A1b 35g/L。正确的术前准备是 A.静脉补充人血白蛋白

B.口服肠道抗生素 C.术前 3 天戒烟 D.补钾 E.降低血压至正常

【答案】D

【解析】营养不良的病人如果血浆白蛋白(Alb)测定值低于 30g/L 或转铁蛋白<0.15g/L,则需 术前行肠内或肠外营养支持,题干中患者血浆白蛋白为 35g/L,故不需补充。胃肠道手术术前需 预防性应用抗生素。需手术的患者在术前 2 周应停止吸烟。患者血压控制在 160/100mmHg 以下, 可不必作特殊准备。对于有水电解质及酸碱平衡失调者应在术前予以纠正,该患者血钾 3.0mmol/L,低于正常值 3.5,所以需补钾,D 选项正确。


103.女,41 岁,腹胀,腹痛,低热 2 个月。腹部 B 超示腹腔积液。血白蛋白 30g/L,当日腹腔穿 刺抽出草黄色微浑浊的液体,腹水检查示:比重 1.023,白蛋白 22g/L,单个核细胞比例 0.88。 最可能的诊断是

A.结缔组织病 B.恶性肿瘤 C.继发性腹膜炎 D.结核性腹膜炎

 

E.原发性腹膜炎

【答案】D

【解析】患者为中青年女性,腹胀腹痛、体热 2 个月,以及腹腔穿刺抽出草黄色微浑浊的液体, 腹腔积液比重>1.018,单个核细胞比例 0.88,这些均是结核性腹膜炎的特征,因此此患者最可 能的诊断就是 D 结核性腹膜炎。


104.男,45 岁。5 年来每于餐后半小时出现上腹饱胀、疼痛,持续约 2 小时后可自行缓解,常有 反酸、嗳气,偶有大便颜色发黑。近期行上消化道 X 线钡剂造影提示胃窦小弯侧 1cm 大小壁外龛 影,边缘光滑。该患者若手术治疗常采用的术式是

A.胃大部切除术(毕 II 式吻合) B.胃大部切除术(毕 I 式吻合) C.高选择性迷走神经切断术 D.全胃切除术 E.选择性迷走神经切除术

【答案】B

【解析】患者长期餐后上腹疼痛(饱痛),2 小时后缓解,呈规律性腹痛,偶有黑便,X 线示龛 影,但边缘光滑,考虑是胃溃疡。对胃溃疡患者手术应选择毕 I 式胃大部切除术。


105.男,64 岁,上腹疼痛 5 小时,胆囊多发结石病史 5 年,查体:T38.3℃,P100 次/分,BP 85/60mmHg, 皮肤、巩膜黄染,右上腹肌紧张,压痛(+),为明确诊断,首选的检查是 A.经内镜逆行胰胆管造影

B.腹部 B 超 C.腹部 CT D.胆道镜检查

E.经皮肝穿刺胆管造影

【答案】B

【解析】患者有多发结石病史,现体温升高,上腹疼痛,黄疸,出现腹膜刺激征象,休克血压, 考虑是结石梗阻导致的急性胆管炎。为明确诊断,首选检查是腹部 B 超。


106.女,25 岁,四肢皮肤瘀斑 2 周。血常规:Hb 80g/L,RBC 2.6×1012/L,WBC 1.5×109/L, Plt 5×109/L,Ret 0.004。最可能的诊断是

A.E vans 综合征 B.骨髓增生异常综合征 C.特发性小板减少性紫癜 D.阵发性睡眠性血红蛋白尿 E.再生障碍性贫血

【答案】E

【解析】患者四肢皮肤瘀斑属出血表现,血常规显示三系减少,网织红细胞百分比(Ret)<0.01, 最可能的诊断就是再障。Evans 综合征网织红细胞增高。骨髓增生异常综合征的骨髓增生活跃, 且常有病态造血,不会有网织红细胞的降低。特发性血小板减少性紫癜血常规检查只是单纯血小 板减少,不会有三系的减少。阵发性睡眠性血红蛋白尿实验室检查血红蛋白减少,呈正细胞或大 细胞性,也可出现小细胞低色素性贫血;白细胞、血小板减少或正常;网织红细胞增高。故前面 四个选项均可根据实验室检查结果排除。

 

107.男,19 岁,拔牙后出血不止 2 天,查体:心肺及腹部未见异常。实验室检查:Hb 115g/L, WBC 5.4×109/L,PLT 130×109/L,PT 11s(正常对照 13S),APTT 65s(正常对照 38S),TT 16S(正

常对照 17S)。该患者出血最可能的原因是 A.纤维蛋白原缺乏

B.维生素 K 缺乏 C.凝血因子 X 缺乏 D.凝血酶原缺乏 E.凝血因子 IX 缺乏

【答案】E

【解析】出血性疾病分为血管性疾病、血小板疾病、凝血功能障碍性疾病三类。血管性疾病和血 小板疾病所致出血常表现为出血时间(BT)延长、血小板正常或减少、凝血象正常。但本例凝血指 标不正常,故考虑凝血障碍性疾病。凝血酶原时间(PT)主要反映外源性凝血系统功能,PT 延 长常见于 FII(凝血酶原)、V、VII、X 缺乏,而本例 PT 正常,故可排除答案 BCD。维生素 K 缺 乏可导致凝血因子 II、VII、IX、X 缺乏。凝血酶时间(TT)主要反映纤维蛋白原(FI)的功能, 而本例 TT 正常,故不答 A。排除了答案 ABCD,正确答案为 E。活化的部分凝血活酶时间(APTT) 主要反映内源性凝血系统功能。本例主要表现为 APTT 显著延长,说明涉及内源性凝血途径的某 个凝血因子(如 FXI)异常,故答 E。




A3/A4  型题(108~136 题)


 

以下两题共用题干

男,45 岁,上腹部疼痛 9 小时,向腰背部放射,伴恶心、呕吐。发病前大量饮酒,查体:T 38.3℃,P 100 次/分,上腹部肌紧张,压痛、反跳痛阳性。

108.最可能的诊断是 A.急性胰腺炎 B.十二指肠溃穿孔 C.急性胆囊炎 D.急性胃肠炎 E.急性胆脑炎

【答案】A

【解析】患者大量饮酒后出现上腹部疼痛,向腰背部放射伴恶心、呕吐,并出现腹膜刺激征 象, 最可能是急性胰腺炎。



109.为明确诊断,首选的检查是 A.血清脂肪酶

B.血清淀粉酶 C.尿淀粉酶 D.肝功能

E.立位腹部 X 线平片

 

【答案】B

【解析】血淀粉酶一般在起病后 2~12 小时开始上升,48 小时开始下降,持续 3~5 天。超过正 常值 3 倍可确诊为本病。尿淀粉酶升高稍迟,一般在发病后 12~14 小时开始升高,持续 1-2 周。 下降缓慢。血清脂肪酶常在起病后 24~72 小时开始上升,持续 7~10 天,对病后就诊较晚的急 性胰腺炎患者有诊断价值,且特异性也较高。该患者起病 9 小时,为明确诊断,首选的检查是血 清淀粉酶。



以下三题共用题干

男,25 岁。晨起觉脐周疼痛,伴恶心。午后觉右下腹明显疼痛,不能忍受。查体: T 38.0℃,BP 110/80mmHg,右下腹肌紧张、压痛、反跳痛阳性。 110.该患者最可能的诊断是

A.十二指肠溃疡穿孔 B.肠系膜上动脉栓塞 C.急性肠梗阻 D.急性阑尾炎 E.急性胆囊炎

【答案】D

【解析】青年男性,脐周疼痛转移至右下腹疼痛,右下腹的腹膜刺激征表现等,可诊断为急性阑 尾炎。


111.为明确诊断首选的检查是 A.诊断性腹腔穿刺

B.胃镜 C.腹部 B 超 D.腹部 CT

E.上消化道 X 线钡剂造影

【答案】C

【解析】为明确诊断首选检查是 B 超,可发现肿大的阑尾或脓肿,且价格低廉,操作简单。


112.该患者进行手术治疗,手术后 6 小时两次出现腹痛,烦躁焦虑。查体:P 110 次/分,BP

80/60mmHg,面色苍白,皮肤湿冷,腹稍胀,全腹压痛,轻度肌紧张,肠鸣声减弱。最有可能的 术后并发症是

A.消化道穿孔 B.肠系膜血栓栓塞 C.肠坏死 D.腹腔内出血 E.急性肠梗阻

【答案】D

【解析】患者术后 6 小时出现全腹压痛、肌紧张、肠鸣声减弱及失血性休克表现,最可能的原因 就是阑尾系膜的结扎线松脱引起的腹腔内出血。



以下两题共用题干

男,45 岁。间断腹泻 5 年,加重 3 个月。大便每日 4-5 次,脓血便,纳差,体重减轻 6kg。口服

 

左氧氟沙星治疗 2 周后复查粪便常规:白细胞、红细胞满视野,隐血(+)。血常规:Hb 100g/L, WBC 4.5×109/L,PLT 215×109/L。

113.为明确诊断,首选的检查是 A.腹部 B 超

B.血肿瘤标志物 C.腹部 CT D.结肠镜

E.下消化道 X 线钡剂造影

【答案】D

【解析】患者中年男性,间断腹泻,脓血便,口服抗生素后无效,考虑溃疡性结肠炎,因此选择 结肠镜检查。


114.最有可能的诊断是 A.肠道菌群失调 B.溃疡性结肠炎 C.肠易激综合征 D.细菌性痢疾

E.结肠癌

【答案】B

【解析】患者中年男性,间断腹泻,脓血便,口服抗生素后无效,最可能是溃疡性结肠炎。


以下四题共用题干

男,55 岁。乏力、食欲减退 1 个月,状态逐渐加重、尿黄及眼黄 1 周。2 个月前家中装修及 搬家劳累。慢性乙型肝炎 20 年,明显症状,未检测肝功能,未进行抗 HBV 治疗。查体:慢性病 容,神志清,皮肤巩膜黄染,腹部胀气,脾于肋下可触及,腹水征可疑。实验室检查:ALT 250U/L, AST 300 U/L,TBil 300 u mol/L。AIb 30g/L,HBSAg(+),抗 HBc(+),HBV DNA 6×107 拷贝/mL。 115.最可能的诊断是

A.淤胆型肝炎 B.急性重症肝炎 C.慢性重型肝炎 D.亚急性重型肝炎 E.慢性肝炎

【答案】C

【解析】患者既往有慢性乙型肝炎 20 年,明显症状,且未经过抗 HBV 治疗,近 1 月出现肝功能 失代偿的临床症候群,表现为慢性病容,黄疸迅速加重,血清总胆红素大于正常值 10 倍以上, 失代偿性腹水等,较符合慢性重型肝炎的诊断(又称慢加急性肝衰竭,在慢性肝病基础上,短期 内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群,表现为:①极度乏力,有明显消化道症状;② 黄疸迅速加深,血清结合胆红素大于正常值上限 10 倍;③出血倾向明显,PTA 低于 40%或 INR≥ 1.5,并排除其它原因者;④失代偿性腹水;⑤肝性脑病。淤胆型肝炎起病类似于急性黄疸型肝 炎,黄疸持续时间较长,症状轻,有肝内梗阻的表现,不符合题意,排除 A。B 和 D 选项往往无 肝炎病史多年,而是在短期内发作的肝功能失代偿表现。E 选项突出了慢性病程,却忽略了此患 者已在慢性肝炎的基础上发展为肝功能失代偿的临床症候群,故 E 选项也不合题意。


116.为进一步评价病情严重程度,需进行的检查是

 

A.腹部 MRI

B.凝血酶原活动度 C.腹部 B 超 D.腹水常规 E.血常规

【答案】B

【解析】PTA≤40%是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据。


117.为抢救患者,最急需的治疗措施是 A.静脉滴注白蛋白 B.静脉滴注支链氨基酸 C.静脉滴注甘草酸制剂 D.人工肝支持治疗

E.抗生素预防感染

【答案】D

【解析】人工肝支持系统适应症:(1)各种原因引起的肝衰竭早、中期,PTA 在 20~40%之间和 血小板>50×109/L 为宜;晚期肝衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见,应慎重;未达到肝衰 竭诊断标准,但有肝衰竭倾向者,也可考虑早期干预;(2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、 肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。该患者疑诊为慢性重型肝炎也就是慢性肝衰竭,暂时还 无肝性脑病表现(神志清),且腹水征为可疑阳性,说明肝衰竭还不是很严重,还未到晚期,可 利用人工肝支持系统清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质,改善患者病情。


118.为遏制病情进展,最需要的治疗药物是 A.免疫增强剂

B.恩替卡韦 C.免疫抑制剂 D.白细胞介素 E.干扰素

【答案】B

【解析】乙型重型肝炎(肝衰竭)患者 HBV 复制活跃(HBV DNA≥104 拷贝/ml),(该患者 HBV DNA 6×107 拷贝/mL)应尽早抗病毒治疗。抗病毒药物主要应用核苷酸类似物进行抗 HBV 治疗,如拉 米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦等;一般不主张使用干扰素类。根据所提供的选项,B 选项为最佳治疗药物。


以下三题共用题干

男,45 岁,8 个月前骑电动车时摔倒,上腹部被车把撞伤并疼痛,经治疗后缓解。6 个月前 觉上腹部逐渐隆起,伴上腹饱胀,近日来恶心,呕吐。查体:上腹部可触及直径约 10cm 包块, 无肌紧张,压痛,反跳痛。

119.应首选的检查是 A 腹部 CT

B 腹部 B 超

C 立体腹部 X 线平片 D 腹部 MRI

E 胃镜

 

【答案】B

【解析】患者外伤后 2 个月出现上腹部逐渐隆起,伴上腹饱胀,近日来恶心,呕吐,上腹部可触 及直径约 10cm 包块,无腹膜刺激征象,考虑是实质性脏器损伤后的并发症,首选检查是 B 超。


120.影像学检查提示该患者上腹部 10cmX10cm 囊性肿物,其最可能的诊断是 A.腹部后肿血

B.膈疝 C.肝左叶囊肿 D.胰腺假性囊肿 E.十二指肠憩室

【答案】D

【解析】结合患者表现及影像学检查提示囊性肿物,最可能的诊断是胰腺假性囊肿。单纯胰腺钝 性伤,临床表现不明显,往往容易延误诊断,部分病例渗液局限于网膜囊内,直至形成胰腺假性 囊肿才被发现。


121.该患者最合适的手术方式是 A.腹膜后血肿清除术 B.膈疝修补术 C.肝左叶囊肿开窗术 D.胰腺囊肿内引流术 E.十二指肠憩室修补

【答案】D

【解析】因囊肿直径约为 10cm,已经超过了 6cm,故需外科手术治疗。对于胰腺囊肿常用手术方 式有内引流术、外引流术和胰腺假性囊肿切除术,由于外引流术并发症和复发率较高,现已较少 使用,胰腺假性囊肿切除术适用于较小囊肿或内外引流效果不佳的多发性假性囊肿,此患者囊肿 包块为 10cm,故首选内引流术,即 D 选项。



以下两共用题干

女,55 岁,右乳房肿块 6 个月,不伴疼痛,无乳头溢液。查体:右乳外上象限可触及 6cm

×5cm 肿块,质硬,边界不清。右腋窝可触及数个肿大淋巴结,部分融合。 122.肿块穿刺活检确诊为乳腺癌后,首选治疗方式是

A.保乳手术 B.改良根治术 C.放射治疗 D.术前化疗 E.靶向治疗

【答案】D

【解析】根据国际抗癌协会建议的 T(原发癌瘤)、N(区域淋巴结)、M(远处转移)分期法的内 容:

T0:原发癌瘤未查出。 Tis:原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌) T1:癌瘤长径≤2cm。

T2:癌瘤长径>2cm,≤5cm。 T3:癌瘤长径>5cm。

 

T4:癌瘤大小不计,但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌),炎性乳癌亦属之。 N(区域淋巴结)

N0:同侧腋窝无肿大淋巴结。 N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,尚可推动。 N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织相连。 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移,有同侧锁骨上淋巴结转移。 M(远处转移)

M0:无远处转移。 M1:有远处转移。 根据以上组合可分为以下各期: 0 期:TisN0M0 ;

Ⅰ期:T1N0M0 ;

Ⅱ期:T0-1N1M0 ,T2N0-1M0 ,T3N0M0 ;

Ⅲ期:T0-2N2M0 ,T3N1-2M0 ,T4 任何 NM0 ,任何 TN3M0;

Ⅳ期:M1 的任何 TN 。

依据以上分期,此患者应属于Ⅲ期。对于外上象限的 III 期乳腺癌应选用乳腺癌根治术,而不是 改良根治术,改良根治术是 I、II 期乳腺癌的手术方式。保乳手术主要适用于 I、II 期乳腺癌, 且乳房有适当体积,术后能保持外观效果者,国内少用。术前化疗也称新辅助化疗,多用于 III 期乳腺癌,可预测肿瘤对药物的敏感性,并使肿瘤缩小,有利于降级降期,故本例应行术前化疗。 答案选 D。


123.确定该患者是否需要进行内分泌治疗的指征是 A.HER2 表达情况

B.肿瘤大小 C.ER 表达情况

D.是否伴有淋巴结转移 E.是否伴有全身转移

【答案】C

【解析】乳腺癌细胞中雌激素受体(ER)含量高者,称激素依赖性肿瘤,这些病例对内分泌治疗 有效。而 ER 低者称激素非依赖型肿瘤,对内分泌治疗反应差。因此,对手术切除除标本做病理 检查外,还应测定雌激素受体和孕激素受体,激素受体阳性的病例优先应用内分泌治疗,受体阴 性者先应用化疗。



以下两题共用题干

男,25 岁。火焰烧伤头面,前胸和四肢后 30 分钟来诊。查体:BP90/50mmHg,神志清,表 情痛苦,烦躁不安。心率快,脉搏细弱。部分伤面呈黑痂,部分伤面有水泡,基底呈红色,痛觉 过敏。

124.最重要的紧急处理是 A.止痛、镇静 B.快速静脉补液

C 创面处理 D.静脉抗生素 E.注射波伤风抗毒素

【答案】B

 

【解析】根据题干患者体征和临床表现“BP90/50mmHg,神志清,表情痛苦,烦躁不安,心率快, 脉搏细弱”,可知患者已并发烧伤休克,补液是防治烧伤休克最重要的的措施。故选 B。


125.患者静脉补液时,对调整补液的量和速度,最客观且简单的临床指标是 A.心率

B.血压 C.尿量

D.指甲毛细血管充盈状况 E.精神和意识状态

【答案】C

【解析】烧伤休克时简便的几项观察指标是:(1)每小时尿量每公斤体重不低于 1ml;(2)病 人安静,无烦躁不安;(3)无明显口渴;(4)脉搏、心跳有力,脉率在 120 次/分以下;(5) 收缩压维持在 90mmHg、脉压在 20mmHg 以上;(6)呼吸平稳;(7)有条件者可检测中心静脉压、 血气、血乳酸等。以上指标中尿量是最简单且客观的指标,选择 C。


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